一、“同案不同判”引发的思考

   （一）案情简介

    案例一：2001年，陈某向保险人投保平安附加意外伤害保险，同时投保XX县新型农村合作医疗保险。2007年，陈某发生意外伤害，经治疗共产生费用7945.73元，其中农村医疗保险办直接向医院支付1847.46元，陈某个人支付6098.27元。事后，陈某向保险人申请理赔，保险人扣除了农村医疗保险办支付的费用等后，给付被保险人保险金5314.72元。陈某对保险人的理赔不服，遂诉至法院。

    案例二：何某所在单位为职工投保了团体人身意外伤害综合保险，该险种的医疗费赔偿限额为20000元。2008年案外人于某驾驶鲁K×××××号轿车行驶，与站在机动车道内拦截车辆的何某相撞，导致何某受伤。何某先后共计花费医疗费15849.87元。后，于某和于某投保的中国人民财产保险股份有限公司荣成支公司共计赔偿原告医疗费13680.91元。2010年何某又诉至原审法院，要求其投保公司中国太平洋财产保险股份有限公司荣成支公司赔偿医疗费15849.87元。

   （二）审理过程及判决结果

    案例一：一审法院认为，被保险人与保险人之间订立的保险合同系双方真实意思表示，合同合法有效，保险合同条款对双方均具有法律效力。意外伤害保险属于短期险种，与财产险同样具有补偿性，保险人扣除相关费用后，已经就被保险人实际损失进行了理赔，判决驳回陈某的诉讼请求。陈某不服一审判决，进行上诉。二审法院认为，保险条款中约定“被保险人因遭受意外伤害事故，并因事故发生之日起180日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害保险金”，从上述保险条款中意外伤害保险金的内容来看，属于补偿性的条款，意外伤害保险金范围明确上诉人实际支出的合理医疗费用，并非被保险人自行支出的费用，不属于意外伤害保险金的范围，驳回陈某上诉，维持原判。

    案例二：一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第四十六条（3）的规定，何某虽然从第三者取得了13680.91元医疗费赔偿款，但何某仍有权要求中国太平洋财产保险股份有限公司荣成支公司按照团体人身意外伤害综合保险在医疗费限额内支付保险理赔款。保险公司不服一审判决，提起上诉。二审法院认为，依据《保险法》第二条（4）的规定，损失填补原则是财产保险的理赔规则而不是人身保险的理赔规则。医疗费用保险金发生在意外伤害保险和健康保险这两大类别保险项下，属于人身保险而不是财产保险的范畴，不适用损失填补原则。限制重复赔偿，是保险法对财产保险的规定，对于人身保险，保险法并未限制重复获赔。故驳回保险公司上诉，维持原判。

   （三）争议焦点

    上述案件的争议焦点在于，保险人在支付保险金时能否扣除被保险人从其他途径已经取得的医疗费用。

   （四）问题提出

    人身保险不适用损失填补原则已经成为国内的通说。然而，人身保险中的意外伤害保险、健康保险内的医疗费用保险部分是否适用损失填补原则，学术界众说纷纭，实务及法院判决就此问题也存在不同观点。同时，《健康保险管理办法》（以下简称《办法》）第四条（5）第四款规定费用补偿型的医疗保险不能超过被保险人实际发生的医疗费用金额，被认为是对医疗费用保险中费用型医疗保险的补偿性予以确认。如此便导致与《保险法》中损失填补原则仅适用于财产保险的原则相抵触。因此，判断医疗费用保险是人身保险、财产保险还是从中分立出的第三种保险类型，是决定其是否适用损害填补原则的关键。本文从医疗费用保险的性质着手，通过分析不同学说，并结合我国立法及司法现状，就意外伤害保险及健康保险中的医疗费用保险部分是否适用损失填补原则进行探讨。

    二、医疗费用保险的性质

   （一）人身保险说

   此说主张医疗费用保险属于人身保险，这是从我国《保险法》现有分类的角度进行的解释，同时也是多数学者和法官的观点。其理由大致为：

    1、依体系解释，医疗费用保险属于人身保险是我国《保险法》的体现。如前所述，医疗费用保险属于人身保险是逻辑上包含与被包含的关系；

    2、医疗费用保险的标的为人的身体与生命，而非医疗费用。人的身体与生命不能以市场经济之金钱价值来衡量，即使《办法》规定费用补偿型保险的保险给付方式应当受限于实际医疗开销，但也没有因此否定医疗费用保险为人身保险的含义；

    3、再次，医疗费用保险定性为人身保险符合保险合同的解释原则。（6）保险合同通常为保险人提供的格式合同，依我国《合同法》、《保险法》之规定，格式条款应当采“不利于提供格式条款一方的解释”。（7）医疗费用保险纠纷中不利于保险人而有利于被保人的解释即为定性医疗费用保险为人身保险。

    4、人身保险亦有损失填补之需要可能。财产保险为“填补具体之需要”，人身保险为“填补抽象之需要”，填补损失并非财产保险之专属。定额给付与费用补偿并非区别人身保险与财产保险的方法，只是保险行为中保险给付的方式，不能以此为区分人身与财产保险之标准。

   （二）财产保险说

    主张“财产保险说”的学者认为医疗费用保险不是或不应当是人身保险，其应当是财产保险，保险实务界多持此观点。其理由大致有以下几点：

    1、补偿型医疗费用保险标的应当为医疗费用而非人身。医疗费用保险承保的对象是发生保险事故导致被保险人所支出的医疗费用，是一种可以计算的费用支出，非遭遇保险事故的被保险人本身。（8）也即是医疗费用保险之保险标的为医疗费用，因此应当是为财产保险。（9）

    2、医疗费用保险与财产保险的特征相符。财产保险是指以各种财产物资及其有关利益为保险标的，以补偿被保险人的经济损失为基本目的的一种社会经济补偿制度。（10）医疗费用保险合同的本质是对被保险人因进行医疗行为所产生的医疗费用进行的补偿，故而是补偿性质的合同，并且其一般是短期性保险合同与长期性的人身保险的特征有别。

    3、经过有关学者的调查，已经有越来越多的法院判决将“医疗费用保险”或含有“医疗费用”为内容的保险划归为财产保险。（11）

   （三）中间型保险说

    以保险标的性质不同为依据，将保险合同区分为财产保险合同与人身保险合同，这是传统保险立法所采取的分类方法，但已逐渐为现代保险立法所扬弃。（12）人身保险中的医疗费用保险即为中间型保险的典型。

    1、“中间型保险学说”的理论多围绕医疗费用保险展开，例如，最高人民法院对于中间型保险亦做了肯定“即中间型保险，其内涵是当被保险人发生人身意外伤害或疾病等保险事故后，保险公司通过给付一定金额的保险金，对当事人由此遭受的医疗、护理丧葬等费用损失予以补偿”。（13）

    2、有台湾学者认为“人身保险中亦有属于损害保险之性质，例如健康保险或意外伤害保险中之医疗费用保险，其目的仅在补偿被保险人因治疗所产生之费用，被保险人不得因疾病或受伤治疗而获不当得利，因此于学说上称之为中间型保险。”（14）

    3、该学说承认健康保险与意外事故保险中医疗费用保险为人身保险，但是医疗费用保险受损失填补原则之约束，故属于人身与财产险之间的险别。中间型保险说所并非止于理论，《日本保险法》《德国保险契约法》已将其纳入本国保险法之中。此外，保险业分业经营下将短期经营的健康保险业务和意外伤害保险业务亦可由财产保险公司经营也是对医疗费用保险中间型保险的确认。

  （四）本文之观点

    无论是“人身保险说”、“财产保险说”或是“中间保险说”，争论之本质皆为围绕医疗费用保险是否适用损失填补原则。“人身保险说”是基于医疗费用保险是人身损害的补偿，而不应当适用损害填补原则。“财产保险说”坚持损失填补原则为财产保险之专属，既然医疗费用保险有损失填补之特性，那么其就应当是财产保险。“中间型保险说”是承认医疗费用保险为人身保险的基础上，主张人身保险中亦应当有损失填补原则的适用，医疗费用保险即是中间型保险之典型。

    本文赞同“中间型保险说”。我国保险法下的定额给付型保险具有人身保险的属性，而费用补偿型保险则有财产保险的属性，已突破传统保险法立法中关于“人身”和“财产”的保险分类。正如《日本保险法》对于险种划分为，医疗费用保险部分是损害填补型保险、部分应当是定额给付型保险。综上，在遵循我国现有立法的基础上，承认医疗费用保险为人身保险，但人身保险中的费用补偿型保险应当适用损失填补原则。

    三、损失填补原则在我国保险法上的立法及司法现状

   （一）现行法律规范的缺失

    1、我国《保险法》完全禁止损失填补原则在人身保险中的适用

    我国《保险法》将保险代位、复保险等相关规定置于“第二章 第三节 财产保险合同”中，即表明该类规则在人身保险合同中无适用之余地。另外，我国《保险法》第四十六条亦对此作了进一步规定，从根本上否定了保险代位规范在人身保险合同中适用的可能。

    2、我国保险监管部门逐步明确医疗费用保险适用填补原则

我国保险监管部门曾多次出台关于医疗费用保险是否适用损失填补原则的意见或规定，但这些规定对待该问题的态度并不完全一致，但逐渐清晰。

   （1）中国人民银行1998年在“关于医疗费用重复给付问题的答复”(银保险［1998］63号)中指出，被保险人可重复受偿，除非保险合同条款中有相关免责条款之约定。

   （2）中国保险监督管理委员会在2001年作出的“关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函”(保监函［2001］156号) 中指出，被保险人可重复获偿，除非保险人对保险合同中有免责条款做出明确说明，否则保险公司不应拒赔。

   （3）根据中国保险监督管理委员会2006年发布的《健康保险管理办法》第四条之规定，医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，并进一步规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际支出之医疗费用。由此可见，监管机关已逐渐认识到医疗费用保险属于补偿性质之险种，故保险人的给付不应超过被保险人实际支出的费用。

   （二）司法裁判现状

    法院的判决以允许被保险人重复获偿为多数。在关于被保险人是否可以就其支出的医疗费用从不同的途径获得赔偿的保险纠纷中，多数法院基于现行《保险法》的相关规定，判定被保险人可重复获偿；但也有少数法院基于保险的法理或者该地高院出台的审理意见判定医疗费用保险适用损失填补原则，被保险人不可获得额外利益。

    四、我国损失填补原则在医疗费用保险中适用的必要性

   （一）符合医疗费用保险的补偿性特征

    实践中，医疗费用保险有费用补偿型和定额给付型两种形式。实际上，费用补偿型保险给付是针对医疗费用支出这种经济性损失，是对因人身受损导致的经济上的不利益予以填补，此种损失和财产保险上的损失性质相同。“人身无价观”及司法实践中的做法片面夸大了医疗费用保险的人身特点，而忽视了医疗费用保险所具有的财产保险特点。“人身无价观”只能是针对纯粹的人身保险合同，最典型的即为人寿保险合同，却不能当然适用于医疗费用保险合同。否定损失填补原则在医疗费用保险中的适用，显然是陷入了理论上的逻辑误区。医疗费用保险同样有客观评估标准，否则容易导致被保险人获得的补偿超过其实际支出，违反民法“损益相当原则”。“固然人的生命、身体无法用金钱来衡量，但人身保险的补偿机能与财产保险不同，保险人补偿的不是被保险人的生命或身体，而是其因保险事故所失去的经济利益，这种经济利益很难正确估计，但无疑是可以补偿的。”（15）

   （二）防范医疗费用保险中的不当得利

    在医疗费用保险中践行损失填补原则可防范被保险人不当得利。保险只是对被保险人的的损失予以补偿，“补”的含义应理解为“有缺才能补”。在医疗费用保险领域，如果允许被保险人通过保险而得到超额保险给付，无异于剥夺其他被保险人的利益。例如，实践中常出现被保险人本无住院之必要，但由于其投保多份费用补偿型住院医疗保险，为获得多份保险给付而积极主张住院，以此获得额外收益的情形。也存在如果意外伤害保险的保险事故是由第三人造成的，对于其中的医疗费用支出，被保险人向保险人、侵权第三人同时主张赔付，而该赔付远超其所受损失的情形。在上述两种典型情形下，一方面损失填补原则的运用可防止被保险人同时向多个保险人主张医疗费、收入损失等财产性损失。另一方面损失填补原则会有效解决被保险人两个请求权——对保险人的给付请求权和对第三人的损害赔偿请求权协调行使的问题。因此，损失填补原则在补偿型医疗费用保险领域适用使被保险人只能在实际损失范围内获得保险给付，而不能额外获益，可抑制投保人的投机行为，防止不当得利的产生。

   （三）完善我国保险类型的划分方式

    我国保险类型划分存在诸多弊端，限制了损失填补原则的适用范围，因此在医疗费用保险领域贯彻损失填补原则，对完善我国保险类型划分具有重要价值。传统理论认为财产损失是有形、可测的，故可利用损失填补原则来预防不当得利，而人之本身是无形的，很难用钱来予以衡量，故只能采用定额给付的方式来进行。但事实证明，人身价值也是具有客观评价标准的。“人身无价”是从伦理角度而言的，从保险市场经济角度，保险公司可以借助诸多指标，对人的生存情况、经济创造能力等进行量化。民法中也从未禁止用金钱对人身伤害进行补偿，比如，人格权侵权赔偿、精神损害赔偿等，且人身损害赔偿请求权本身并非人身权利，而是由人身权利衍生的财产性权利，在此意义上与人身是“可分”的。正如江朝国先生所言“现行法仅粗略地以保险对象系对人属性、对物属性而区分，并不具有契约法上意义”。（16）

    对医疗费用保险而言，我国《保险法》对医疗费用保险纳入人身保险范畴的制度安排显然忽视了其损失填补的特性。尽管它是以人的身体为保险标的，有人身保险合同的特征，但与此同时“健康保险、意外伤害保险之目的在于补偿被保险人因治疗疾病或损伤而产生的费用，且此类费用是能用金钱进行计算的”。（17）鉴于医疗费用保险具有财产保险的某些特征，将损失填补原则适用于医疗费用保险领域，有助于推动我国保险分类方式的进一步完善。

    五、结论与建议

    如果将医疗费用保险不作区分地定位于人身保险，而不适用损失填补原则，可使被保险人获得多重给付，这对于保护处于弱势的保险消费者来讲是有利的；但保护不能没有限度，否者会有矫枉过正的一系列不利后果：如若一味纵容被保险人获得多重给付，不但违反了法律上的不当得利原则，更容易造成现实中故意制造保险事故等骗保的恶性行为，扰乱了保险市场的秩序，于被保险人自身也是不利的。因此，对于医疗费用保险是否适用损失填补原则应作出明确界定。

   （一）法院应转变观念，对定额给付型与费用补偿型医疗费用保险不应一概而论

    在实务处理中，对医疗费用保险是否适用损失填补原则应当根据保险合同的性质而定。如果保险合同中约定是以发票报销的费用补偿的方式给付保险金的，则保险合同为补偿被保险人之医疗费用支出而设，则有损失填补原则之适用；如保险合同所约定的保险金的给付方式为定额给付，则不应适用损失填补原则。如保险合同中并未对医疗费用保险对是否适用损失填补原则没有约定或者约定不明的，鉴于保险实务中医疗费用保险通常是作为人身保险的附加险，社会普通公众也将它理解成不适用补偿性原则的人身保险范畴，所以，从保护保险消费者利益的角度出发，应将之视为定额给付型保险，不适用损失填补原则和保险代位制度。

   （二）摆脱“人身无价之迷思”，（18）构建费用补偿型医疗费用保险中损失填补原则的具体适用规则

    费用补偿型的医疗费用保险，具有填补费用支出或收入减少的保障功能，因而被保险人可以通过重复保险而获利。为了避免此结果的发生，保险法应当规定，费用补偿型的医疗费用保险适用重复保险制度，具体包括以下内容：投保人应当将重复保险的情况通知各保险人；保险事故发生后，各保险人按照其承保的保险金额的比例，对于保险事故造成被保险人支出的费用或者减少的收入分别承担保险金给付义务；各保险人给付保险金的总额，不能超过保险事故造成的被保险人的实际损失。在费用补偿型的医疗费用保险中适用保险代位制度，具体包括以下内容：因第三者的损害行为导致费用补偿型医疗费用保险项下发生保险事故的，保险人在向被保险人给付保险金之后可以向第三者追偿，被保险人对此负协助义务；前述保险事故发生后，第三者已经赔偿被保险人损失的，保险人在理赔时，相应扣减被保险人已经获得赔偿的金额；前述保险事故发生后，保险人给付保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担给付保险金的责任；保险人向被保险人给付保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。

    参考文献：

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